1) L-spine DRG(dorsal root ganglion block)
- 본원에서는 주로 신경외과와 정형외과 consult, 수술전 의심되는 level 파악 목적으로 시행한다.
STEB는 nerve근처에 needle을 자입하여 epidural space에 약이 들어가 넓게 퍼지는 대신에 DRG는 nerve에 좀더 가까이 찌른다.
① Position 및 시술방법
- 환자는 spine의 굴곡이 펴지게 복부에 베게를 넣고 Prone Position을 취한다.
- C-arm은 Vertebral body의 end plate가 평행하게 보일수 있도록 angle을 조절한다
- C-arm은 보고자 하는 쪽으로 Oblique(25도정도)하여 Scotty dog이 잘 보이게 한다.
- Target zone은 dog sign의 턱과 Vertebral body의 end plate사이의 공간에서 nerve에 좀더 가깝게 찌른다.
- 8cm, 22G needle was inserted under fluoroscopy guidance at the level of , L1,L2,L3,L4,L5 root,
- 촬영은 AP. Lateral
- DRG는 신경 분지의 어느 측면을 block 하는가의 문제이지 약물 자체가 달라지진 않고, motor block이 올 수 있다는 것을 유념해서 0.5% lidocaine을 사용한다. (보통 dye 1~2cc 정도에 0.5% lidocaine이 들어가면 역시나 희석해서 lidocaine 0.2~3% 된다.)adhesion이 주로 문제가 되므로 h-lase는 주로 섞는 편이고 효과를 높이기 위해 steriod를 함께 사용한다. epidural space내로 약물 확산을 기대하기 때문에 volume은 2cc 정도로 주입한다.
- 0.5% lidocaine 2cc and dexa 1.6mg was injected into each needle
<사진> 왼쪽 image는 DRG의 AP view로서 RT L5 root에 조영제가 filling되어있고, 오른쪽 image는
lateral image로서 Needle이 STEB에 비해서 vertebral foramen 중간쯤에 들어가 있다.
1) Racz(경막외 유착용해술)
- 경막외 유착의 용해는 많은 종류의 통증 치료에 이용되어 왔다. 척수 신경들의 유착과 흉터형성 등에 의해 경막외 공간을 가로지르거나 빠져 나가는 것처럼 이러한 각 통증 증후군의 공통분모는 척수신경의 유착이라고 주장되고 있다. 이러한 유착과 흉터조직은 신경이 척수와 추간공에서 빠져 나올 때 신경근의 자유로운 운동을 제한할 뿐만 아니라, 경막외 정맥과 임파액 흐름의 기능 이상을 가져온다. 이러한 기능이상은 2차적으로 신경근 edema을 일으키고 신경을 더욱 손상시킨다. 염증은 또한 이러한 신경근들이 유착이나 흉터 조직에 반하여 잡아당겨지므로 인해 반복적으로 손상을 입을 때 통증의 발생에 어떤 역할을 한다. 본원에서는 stenosis나 adhension이 심한 환자에게 있어서 STEB나 그외 블록이 효과가 없을 때 Racz catheter를 경막외 공간에 넣어서 시행하는 chemical epidural adhesiolysis이다.
① Position 및 시술방법
- 환자는 Prone position을 취하며 허리의 굴곡이 펴질수 있게 베게를 복부에 받친다.
- 베타딘으로 소독을 하고 skin drape을 한다.
- C-arm은 lateral로 위치 시킨다.(coccyx 부위 skin 잘보이게 density조절)
- 15Ga epidural needle을 sacral hiatus(엉치뼈 틈새)로 주입한다.
- Needle이 epidural space에 들어가기 전까지는 저항이 있으나 들어갔을 경우에는 음압이라 저항없이 잘 들어간다.
- Guide wire를 원하는 곳까지 밀어 넣고, Catheter를 올리면서 조영제가 원하는 방향으로 가는지 확인한다.
- 촬영은 AP,Lateral
- 약물은 adhesiolysis를 하다보면 volume이 40cc까지도 들어가기 때문에(dye도 10cc가량 들어감) dye가 들어간다해도 local drug를 고농도로 사용하지 않는 편이다.
입원환자들 Racz하다보면 실제로 lidocaine 0.5%로 10cc 정도 쓴다음에 0.2%로 20cc 정도 줘도 dye 포함하면 total lidocaine 0.3% 정도인데 motor block이 심심찮게 온다.
약이 잘 퍼져서 block level 이 높아지면 숨쉬기 힘들어하거나 메스꺼워하는 사람도 많고. 이것도 adhesiolysis를 위한 것이기 때문에 약에 h-lase와 dexa를 섞는다. 보통 2앰플씩 정도 사용하게 된다.
